facharzt - SEXUELLE STÖRUNGEN
   
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23 SEXUELLE STÖRUNGEN
23.2 STÖRUNGEN DER SEXUELLEN IDENTITÄT
23.2.1 STÖRUNGEN DER GESCHLECHTSIDENTITÄT BEI KINDERN
·         Anhaltende Verstimmung u. Unzufriedenheit mit dem anatomischen Geschlecht
·         Ausgeprägtes Interesse, sich gegengeschlechtlich zu kleiden
·         Verbale Feststellungen des Kindes zur gegengeschlechtlichen Identität
·         Gegengeschlechtliche Manierismen
·         Bevorzugung von gegengeschlechtlichen Spielkameraden
·         Ablehnung bzw. Bevorzugung von körperbetonten, sportlichen Aktivitäten bei Jungen bzw. Mädchen
·         Gegengeschlechtliche Präferenz von Spielsachen. Die Störung geht über eine Ablehnung stereotypen Geschlechtsrollenverhaltens hinaus.
 
Bei Jungen sehr viel häufiger: ca. 3-6:1, keine verlässlichen Zahlen
Bei erwachsenen Transsexuellen:             1 auf 30 000 Männer; 1 auf 100 000 Frauen
·        3-6% der B. u. 10-12% der M. zw. 4 und 11 J. Verhalten des anderen Geschlecht
·         0-2% der B. u. 2-5% der M. möchten anderem Geschlecht angehören
selten klinisch vorgestellt
Klinik und Diagnostik:
·         meist Symptomatik bereits vor dem 4. LJ.
·         Ablehnung des anatomischen Geschlechts, Simulieren des anderen/Verstecken
·         Kleidung, Haare, Schmuck des anderen Geschlechts
·         Verleugnen des eigentlichen Geschlechts, äußern dem anderen zugehören zu wollen
·         Deutliche Präferenz von Spielgefährten des anderen Geschlechts (mit zunehmenden Alter häufig Zurückweisung und Isolation)
·         Bewegungsverhalten, Stimme, Spielverhalten des anderen Geschlechts
Psychologische Auswirkungen: bei Mädchen viel weniger bekannt weil seltener, passen sich eher an; Jungen neigen eher zum Persistieren ihres Verhaltens, geraten stärker unter sozialen Druck, kontaktisoliert; zwanghaft-rigide Orientierung, Gefühle von Verstimmung und Ängstlichkeit, eher komorbide internalisierende als externalisierende Störungen
Untersuchung:
·         Elternbericht
·         Verhaltensbeobachtung (Untersuchungssituation, freien Umfeld bzgl. Spielverhalten, Bewegungsabläufe, Gestik)
·         Test- und Fragebogenuntersuchungen (IQ, Kinderspiele-FB, Kinder-Verhaltens-FB, Menschzeichnungen, Tests zur Erfassung familiärer Beziehungen)
·         Exploration von Kind und Eltern (Fesstellungen zur Identität; Identitätsfiguren; Wunsch nach Geschlechts-merkmalen; raue Spiele und Aktivitäten; bevorzugte Gleichaltrige; bevorzugte Kleidung; Rollen und Phantasiespiel; Spielzeugpräferenzen; Spiel- und Aktivitätspräferenzen; Gestik und Sprache)
·         Körperliche Untersuchung einschließlich der äußeren Genitalien
·         Chromosomenanalyse (Intersexualität?)
·         DD: vorübergehnd abweichende gegengeschlechtliche Verhaltensweisen nach traumatischem Lebensereignis, Präferenz von Spielaktivitäten mit Mädchen ohne Unbehagen über den eigenen Körper bei einigen Jungen, Tragen weiblicher Unterwäsche ohne feminines Verhalten bei Jungen nach bestimmten Lebensereignissen
Ätiologie:
Sehr ungendügend aufgeklärt; Lerngeschichte mit Verstärkung einer gegengeschlechtlichen Identifikation, pränatale Prägung (Androgene beim adrenogenitalen Syndrom), genetische Bedingungen, Temperament (geringer Antrieb und niedrige Angsttoleranz), heimlicher Wunsch der Eltern nach Mädchen (insbes. der Mutter), Fehlen einer gleichgeschlechtlichen Identifikationsfigur, Ablehnung durch erw. Bezugsperson...
 
Therapie und Verlauf:
Frage: warum Therapie?
Prävention: soziale Zurückweisung macht Kinder vulnerabel für psych. Störungen,
Stör. der Geschlechtsidentität im Kindesalter eher in Homosexualität als Transsexualität/ Transvestitismus
Bei Transsexualität häufig Depression und Suizidversuche, Automutilationen, psych. Fehlentw. (oft trotz OP); auch mehr psych. Störungen bei Transvestitismus
Therapeutische Ziele:mehr Zufriedenheit mit anatomischem Geschlecht, geschlechts- und altersgemäßes Verhalten im Einklang mit kulturellen Erwartungen, positive Erwartung von Rolle im Erwachsenenalter, Beratung der Eltern, soziale Ablehnung durch Eingreifen der Eltern verringern, Entfremdung zw. Vater und Sohn abbauen (gemeinsame Aktivitäten) , erwünschte Verhaltensweisen stärken/unerwünschte unterbrechen...
Therapeutische Methoden:
Verhaltenstherapie:
Verstärkung geschlechtstypischen Verhaltens, Behandlungsprogramme im Therapieraum wie auch häuslichen Umfeld, Eltern al Co-Therapeuten, Beteiligung von Lehrern?, evtl. Einführung sportlicher Aktivitäten
Psychodynamisch orientierte PT
Verlauf:Umorientierug in Adoleszenz eher bei Mädchen, psychosexuelle Entw. häufig atypisch, Prävalenzrate für persistierende Geschlechtsidentitätsstörung höher als in Normalbev., relativ häufig homo- oder bisexuelle Orientierung, Mehrheit der Kinder keine Persistenz der Geschlächtsidentitätsstörung nach Pubertät
 
23.2.2 TRANSSEXUALITÄT BEI JUGENDLICHEN
·         Diskrepanz zwischen körperlich-anatomischen Geschlecht und er/gelebtem Geschlecht
·         Denkt und fühlt gegengeschlechtlich
·         liebt gleichgeschlechtlich, erlebt sich in gegengeschlechtlichen Orientierung nicht als homosexuell
·         sehr selten; genaue Angaben fehlen
 
Klinik und Diagnostik:
Häufig aus Störung der Geschlechtsidentität im Kindesalter entwickelt;
Tragen gegegeschliche Kleidung, Haartracht, Kosmetika; Korsetts um Brüste zu verbergen
Attrappen (männl. Genitale, Brüst); wünschen operative Umwandlung; atypische Berufe; innerhalb und außerhalb Familie häufig in erheblichen Spannungen, vielfach Doppelleben;Häufig folgen: depressive Entwicklungen mit suizidaler Gefährdung; erhebliche soziale Isolation; fehlende sexuelle Befriedigung und instabile Partnerschaften; bedrohliche Selbstverletzungen und –verstümmelungen
Diagnostik: Utrechter FB zur Geschlechtsidentifikation
DD:                 Homosexualität, Transvestitismus, Schizophrenien
Ätiologie:Transsexualität ist sicher nicht das Ergebnis chromosomaler, hormonaler oder hirnlokaler Störungen; biologische Disposition, Lerngeschichte, Fortsetzung der Geschlechtsidentitätsstörung von Kindern...
 
Therapie und Verlauf:
Wunsch des Transsexuellen nach einer Geschlechtsumwandlung nachkommen:
INTENSIVE VORBEREITUNG UND PSYCHOTHERAPEUTISCHE BEGLEITUNG!!!
Vorbereitungsphase
·         Vorraussetzung: Diagnose ist zweifelsfrei gesichert; Transsexuelle akzeptiert keine anderen Therapieangebote; bei Verweigerung eher Gefahr in psych. Adaptation
·         Phase des Real-Life-Tests: 1-2 Jahre, hormonale, soziale, berufliche und juristische Geschlechtsumwandlung
·         bei Beginn der Pubertät: Gabe von pubertätsverzögernden Hormonen- reversibel
·         ab 16. LJ. Gegengeschlechtliche Hormongabe nur noch teilweise reversibel
·         männl. Transsexuelle: durch Hormongabe Brustwachstum, Erlöschen d. Potenz
·         Gabe von Androgenen: Ausbleiben der Mensis, männl. Habitus mit veränderter Stimme, Bartwachstum, Vergrößerung der Klitoris
·         Namens- und Personenstandsänderung
·         Psychotherapeutische Begleitung: Adaptation an neue Rolle
·         OP: nicht vor Erwachsenenalter (18.LJ.), Einsicht in Irreversibilität mit Notwendigkeit einer ständigen Hormonsubstitution
·         Keine funktionstüchtige Penisplastik, kohabitationsfähige Vagina möglich
·         Kontinuierliche Betreuung durch Psychiater, Psychotherapeuten, Endokrinologen, Chirurgen, Urologen, Gynäkologen
·         Kontraindikationen:hysterische u. exibitionistische Persönlichkeit, Substanzmißbrauch, Delinquenz, fehlende Unterstützung durch Fanilie/unmittelbar bedeutsame soziale Umwelt, hohes Alter, Intelligenzminderung, körperl. Erscheinung mit neuen Rolle unvereinbar, ausgeprägte psychische Störungen, sekundärer Transsexualität
·         Bei einigen Jugendlichen psychotherapeutische Reorientierung auf biolog. Geschlecht möglich- Therapiemotivation kaum gegeben
 
23.3.STÖRUNGEN DER SEXUELLEN ENTWICKLUNG UND ORIENTIERUNG
F66.0 Sexuelle Reifungskrise: speziell Heranwachsende, die sich ihrer homo-, hetero- oder bisexuellen Entwicklung nicht sicher sind;
F66.1 ich-dystone Sexualorientierung:
Ausrichtung zwar klar, Betroffene aber den Wunsch, sie wäre anders
KLINIK UND DIAGNOSTIK:
typische Manifestationsalter v. F66.0 in Adoleszenz; sozialer Rückzug sowie ängstliche u. depressive Symptome; häufig männl. Jugendliche selbst homosexuell zu sein
ich-dystone Sexualorientierung:
homosex. Orientierung ist bewußt, starker Leidensdruck aufgrund Folgen wie Ablehnung und Kränkung; Entw. Emot. Störungen wie Angst und Depression; Automutilation, suizidale Krisen, Zwangsstörungen, paranoide Schizophrenien; Wunsch nach Behandlung zur Veränderung der sex. Orientierung bis hin zur Geschlechtsumwandlung
DD: Geschlechtsidentität u sexuelle Orientierung mit Jugendlichen aber auch Eltern erfasst
THERAPIE UND VERLAUF
·         Psychotherapie
·         Pharmakotherapie: Antidepressiva bei depress. Episoden
·         Integration von Eltern und Bezugspersonen
 
 
23.4 STÖRUNG DER SEXUALPRÄFERENZ
 
F 65 Paraphilien bzw. Störungen der Sexualpräferenz: zur sex. Erregung ungewöhnliche , bizarre Vorstellungen oder Handlungen erforderlich, sowie
·         Bevorzugung eines nicht menschlichen Objekts
·         Wiederholte sex. Handlungen mit Menschen, denen reale oder simulierte Leiden oder Demütigungen zugefügt werden
·         Wiederholte sex. Aktivitäten mit Partnern ohne deren Einverständnis
F65.0 Fetischismus: Gebrauch unbelebter Objekte zur Erlangung sex. Erregung
F65.1 Fetischistischer Transvestitismus: heterosexuell orientierte Männer kleiden sich wiederholt/ständig weiblich, meist zu Beginn sex. Erregung, typischerweise beginnt das Verkleiden in der Kindheit und im frühen Jugendalter, bevorzugte Kleidungsstücke können sex. Stimulieren (Masturbation, sex. Verkehr), Übergänge in eine sekundäre Transsexualität möglich; mögliche Psychopathologien bei Jugendlichen: Störung des SV, Schulleistungsstörungen, relative Minderung der Verbalintelligenz
F65.2 Exibitionismus: zwischen Frühadoleszenz u mittlerem Lebensalter einsetzend; sex. Erregung durch das wiederholte Entblößen der vor Unbekannten ohne Versuch weiterer sex. Aktivitäten; Masturbation bei Entblößung;Vorkommen nur bei Männern; bei Jugendlichen selten; Hemmungen hinsichtlich gegengeschlechtlicher Kontakte, Schüchternheit, psychosexuelle Retardierung, sexualängstliche od. feindliche Erziehung
F65.3 Voyeurismus: sex. Befriedigung über die Beobachtung ahnungsloser Fremder; meist erst im frühen Erwachsenenalter, häufig gehemmt-schüchterne Persönlichkeiten
F65.4 Pädophilie: Handlung oder Vorstellung einer sex. Aktivität mit Kindern als wiederholte oder ausschließliche Methode der sex. Stimulierung; Störung von erwachsenen Männernmit überwiegend heterosex. Orientierung; Kinder als Opfer sex. Mißbrauchs zu kinderpsychiatrischen Untersuchung/Behandlung; meist Pädophilie mit Belästigung von Kindern bereits im Kindes- und Jugendalter begonnen
F65.5 Sadomasochismus:Fesselungen, Schläge, Mißhandlungen; meist erst im frühen Erwachsenenalter, Vorstellungen bereits in der Kindheit;
Zoophilie: Tiere zum Zweck der sex. Erregung; oft gehemmte, auch retardierte Männer
Ätiologie: unaufgeklärt; lediglich als Teilelement, dass Demütigung von Jungen durch Tragen weibl. Kleidung als Strafe, prädisponierend sein kann
THERAPIE UND VERLAUF
psychotherapeutische, edukative, verhaltens- sowie sozialtherapeutische Maßnahmen;Milieuwechsel bei starker Belastung durch sexualrepressive Fam.
Früh einsetzende Formen von Fetischismus und Transvestitismus: spiel- und verhaltenstherapeut. Interv.; Verlauf meist (geringer Thmotivation) chronisch
Strafrechtliche Verfolgungen
der Paraphilien meist Folge
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