facharzt - PSYCHISCHE STÖRUNGEN MIT KÖRPERLICHER SYMPTOMATIK
   
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17 PSYCHISCHE STÖRUNGEN MIT KÖRPERLICHER SYMPTOMATIK
 
17.2 KRANKHEITEN MIT ORGANVERÄNDERUNGEN
17.2.1 ASTHMA BRONCHIALE
Chronisch entzündliches Krankheitsbild mit reversibler Verengungder peripheren Luftwege, Behinderung der Exspiration, Ödemen der Schleimhaut, verstärkter Schleimsekretion und Spasmen der Bronchialmuskulatur;
Exspiratorischer Dyspnoe: schleichend/ abrupt; anfallsartige Zustände Lungenventilation und Herz-Kreislauf-Funktionen beeinträchtigt
Schwere Asthmaanfälle subjektiv außerordentlich bedrohlich;
Extrinsisch (allerg.)/ intrinsischer Typ; 90% gemischte Formen
Häufigkeit: steigende Tendenz mit regionalen Unterschiedenen; ca. 10%;
30-40% vor der Pubertät beginnend; B:M=2:1; häufigste chron. Erkr.
Verminderte Lebensqualität > erhöhtes Risiko für psych. Störungen (x2);
Keine einheiltichen Interaktionsmuster/ Kernkonflikte/ Persönlichkeitskonst.
Psychopathologie: emotionale Instabilität des Kindes mit Angst- und internalisierenden Störungen; Eltern Überprotektivität, Perfektionismus, Ablehnung;
Komorbide Störungen: HKS, Angststörungen, Depression, Lernstörungen, unspez. Verhaltensauffälligkeiten, schul. Fehlzeiten; PTSD n. lebensbedrohlichen Krankheitszuständen möglich;
Dysfunktionale Familieninteraktion: keine einheitlichen Beziehungen zw. Schweregrad und Familienstruktur und Psychopathologie;
Diagnostik: Befindlichkeit, Einstellung zur Krankheit, Krankheitsbewältigung;
Ätiologie: Multikausale Verknüpfung: genet. Disposition, Allergenexposition, Sensibilisierung, adjuvante Faktoren (Infekte, passives Rauchen), bronchiale Hyperreagibilität, psychische Faktoren Mediatorfunktion (Freisetzung von Mediatoren aus Mastzellen durch Endorphine), familiäre Faktoren sekundär;
Therapie: Mehrdimensional
(physikalische, medikamentöse, antiallerg., psycholog. TH)
Positive Krankheitsadaptation, Klärung von Familienbeziehungsstörungen, um ungünstige Persönlichkeitsentwicklung zu vermeiden; Psychotherapie supportiv
·         Verhaltenstherapeutische Methoden: systematische Desensibisierung mit muskulärer Entspannung > Verbesserung der LuFu; Biofeedback-Methoden, operante Konditionierungstechniken, Verstärker; spezielle Schulungsprogramme;
·         Familientherapie: veränderung der Interaktionsmuster, Entlastung des Kindes
Verlauf: 30% längerfristig stabile Remission, 20% Symptomremission        (Allergenmeidung); 20% andere allerg. Reaktionen, 25% chronisch;                       Mortalität: 1%; klinische Probematik nur bei Infekten: günstige Prognose   ungünstig: hohe Anfallsfrequenz, pos. FA, begleitende Allergien und Ekzeme; schwere Symptome bei Krankheitsbeginn;
 
17.2.2 ULCUS PEPTICUM
Sammelbegriff für Ulcus ventriculi und duodeni (duodeni bei Kindern häufiger)
Keine verlässlichen Zahlen über Häufigkeit; B > M
Klassische psychoanalyt. Bedeutung des oralen Konflikts mit Wunsch nach Versorgung und Abwehr der infantilen Geborgenheitswünsche;
Klinik: Persönlichkeit: besonders anlehnungsbedürftig, angepasst, ängstlich-sensibel, subdepressiv, labil, leistungsbetont, unselbstständig, sozial zurückgezogen, wenig kompetent; durch überprotektives elterliches oft ambivalentes Verhalten ergänzt; Trennungs- und Verlustängste, Schulphobie, Schulfehlzeiten;
Diagnostik: Psychiatrische Diagnostik: (frei von Vorurteilen bzgl. Psychopathologie/Familie) Krankheitsbewältigung (intrapsychisch/intrafamiliär); Beziehungsstörungenerst ab Vorpubertät typ. epigastrischen Schmerz wd. Nüchternphase; davor diffuse Leibschmerzen unabhängig von Nahrungsaufnahme
Ätiologie: Gruppe heterogener Krankheiten: Infektion mit Helicobacter pylori > antibiotische TH > folgenlose Heilung; psycholog. Auffälligkeiten Folgeerscheinung; Stressoren zusätzlich zu Inf. > Ausbruch d. KH; viele symptomfreie Infizierte;
Therapie: Aufbau von positiver sozialer und krankheitsbezogener Adaptation;
Verlauf: nach Einführung der antibiotischen TH weitgehend unauffällig
 
17.2.3 COLITIS ULCEROSA
Schwere chronisch-entzündliche Erkrankung mit Geschwürbildung (Colon/Rectum), blutig-eitrige Diarrhoen ohne pathogene Mikroorganismen;
typ. Erkrankungsalter: 10-14. LJ; extakte Zahlen/ Geschlechterverteilung fehlen
Psychopathologie: zwanghaft, depressiv, depressiv gehemmt im Umgang mit aggressiven Impulsen, abhängig; Eltern ähnlich zwanghaft und rigide
Klinik:Mehrheit der betroffenen Patienten emotionale Störung (Angst, depressive St.); Wachstumshemmung, retardierte Pubertät belastend; Variationsbreite groß > auch gesunde und adaptive Reaktionen auf Erkrankung;
Diagnostik: Pädiater (rektoskopisch u. radiologisch); Verlauf schleichend (nur in 10% fulminant); psychiatrische Befunderhebung (intrapsych. Stör. u. interaktive Belastungen)
Ätiologie: Biologische Prädisposition auf immunologischer Basis, auslösende infektiöse Elemente; psychologische Faktoren als Mediatoren
Psychophysiologische Mechanismen > Kortex, Hypothalamus, autonomes Nervensystem > Veränderung am Colon hinsichtlich Durchblutung, Sekretion und Mobilität
Therapie:
·         Pharmakotherapie (Kortikosteroide, Immunsuppressiva)
·         Stützende/kognitiv-verhaltensorientierte Psychotherapie
·         Familienberatung und –behandlung (Widerstände, Konfliktleugnung)
·         Psychologische Betreuung vor/nach Interventionen (OPs, Anus praeter)
Verlauf: Mortalität bei jungen Kindern krankheitsbedingt 0,5%; 10-25% sterben an Grundkrankheit; davon 1/3 aufgrund CA;     10-20% komplette Remission; fulminant akute verläufe 60% Mortalität; Krankheitsbeginn in frühen Kindheit, Verlauf über 10-15 Jahre > CA kontinuierliche psychische Stützung!
17.2.4 ATOPISCHE DERMATITIS
Neurodermitis; chron. bzw. rezidivierender Verlauf; im Säuglingsalter Milchschorf, schuppende entzündliche Rötung der Wangen; später: Kniekehlen, Armbeugen, Hand- und Fußgelenke sowie der Hals betroffen;
quälender Juckreiz schubweise, gegen Abend zunehmend; sekundär Infektionen
Häufigkeit: USA 0,7-2,4%; 60% ersten LJ.; 85% ersten 5 LJ.; ab Jugendalter Symptome seltener, Intervalle länger; häufig in Familien mit allerg. Belastung;
Ätiologie: mehrdimensional; allerg.-immunologische, infektiöse und psychische Faktoren; Belastungen (Stressoren) > Auslösung bzw. Exazerbation; Verlauf von psych. Faktoren mitbeeinflußt;
Somatische Therapie: lokale Salbenbehandlung (Kortikoiden, Teerpräparaten, Harnstoffderivaten), Vermeidung reizender chem. Substanzen und Seifen, antibiotische Behandlung der Sekundärinfektionen, Klimakuren an der See und im Gebirge;
Beitrag von PT bei Erwachsenen positiv nachweisbar:
·         VT (Fallberichte pos. Wirksamkeit)
·         Beratung der Eltern
·         Schulungsprogramme (medizin. Information, Umgang mit Juckreiz, Kratzen, Hautpflege, Selbstkontrollstrategien, Beratung bei Erziehungsfragen)
 
17.3 DISSOZIATIVE STÖRUNGEN

F44.0
Dissoziative Amnesie
F44.1
Dissoziative Fugue
F44.2
Dissoziativer Stupor
F44.3
Trance- und Besessenheitszustände
F44.4
Dissoziative Bewegungsstörungen
F44.5
Dissoziative Krampfanfälle
F44.6
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
F44.7
Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen], gemischt
F44.8
Sonstige dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
F44.80
Ganser-Syndrom
F44.81
Multiple Persönlichkeit
F44.82
Transitorische dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] in Kindheit u. Jugend
F44.88
Sonstige dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
F44.9
Dissoziative Störung [Konversionsstörung], nicht näher bezeichnet


Verlust oder Veränderungen körperlicher Funktionen; lassen körperliche Erkrankung vermuten, Symptomatik tatsächlich Ausdruck eines psychischen Konflikts oder Bedürfnisses; Symptome nicht unter willentlicher Kontrolle, nicht durch bekannte pathophysiologische Mechanismen erklärbar;
Teilweise oder völlige Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, Identitätsbewußtsein und unmittelbare Empfindungen sowie die Kontrolle von Körperbewegungen;
Typische Symptome: motorische und sensorische Funktionsstörungen, Lähmungen, Gangauffälligkeiten(Abasie, Astasie), Blindheit bzw. Verlust von Visus/Sehschärfe, Taubheit, Aphasie, Schluckstörungen, Anfälle, Sensibilitätsstörungen, Bewußtseinsstörungen
Häufigkeit: abgenommen; KJP 1-2%; häufiger bei Migranten; typisch Jugend- u.               frühen Erwachsenenalter; M > B
Psychopathologie:ausgeprägter Mangel an subjektiver Betroffenheit (la belle indifference) im Kontrast zu Schwere der Erkrankung, Züge einer hysterischen Persönlichkeitsstruktur, häufig Symptome einer Somatisierung, Probleme und Konflikte werden verleugnet;
·         Primärer Gewinn: innerer Konflikt/inneres Bedürfnis außerhalb des Bewußtseins
·         Sekundärer Gewinn: Rolle des Kranken
Diagnostisch wegweisend: Inkongruenz von Symptomen u. körperlichen Befund (normale Pupillenreaktion/evozierte Potenziale bei Konversionsblindheit)
Diagnostik: Heidelberger Diassoziationsinventar (HDI) m. Selbstbeurteilungs-FB und strukturiertem klein. Interview; komorbide Störungen (depressive, Angst- und somatoforme Störungen); falsch positive Diagnosen < 10%;
DD: Somatisierungsstörungen, Schizophrenien, Hypochondrien, vorgetäuschte Störungen, emot. Instab. PS (Borderline), somatoforme Störungen, PTSD
Ätiologie: Psychodynamisch (symbolischer Ausdruck unbewußter Konflikte), begünstigende Faktoren (vorausgehende Krankheiten, hysterische Persönlichkeitsanteile, erhöhte Suggestibilität, emotionale/intellektuelle Retardierung), psychosoziale Belastungen und Traumen, genetische Disposition, Fehlen protektiver Faktoren und sozialer Unterstützung, emotionale Informationsverarbeitung, nonverbale Kommunikation, Krankenrolle, kultrureller Kontext
Therapie: Stationäre Behandlung, PT, Elternarbeit, Physiotherapie, allmählicher Abbau der Krankenrolle durch VT Techniken, Abbau des Krankheitsgewinns
Verlauf: schnelle Remission innerhalb von Monaten; Langzeitprognose ungünstig; bis zu 50% chronifizieren; sekundäre Komplikationen (Inaktivitätsatrophien bei Lähmungen); bis zu 1/3 andere psychische Störungen; kurze Krankheitsdauer bis zur Diagnosestellug und TH prognostisch günstig; psychogene Anfälle ungünstige Prognose
 
17.4 SOMATOFORME STÖRUNGEN

F45.0
Somatisierungsstörung
F45.1
Undifferenzierte Somatisierungsstörung
F45.2
Hypochondrische Störung
F45.3
Somatoforme autonome Funktionsstörung
F45.4
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
F45.8
Sonstige somatoforme Störungen
F45.9
Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnet

 
Rezidivierende und vielgestaltige körperliche Symptome, nicht durch zugrunde liegende Krankheit bedingt und nicht unter bewußter Kontrolle stehend;
Beschwerden können chronifizieren > zahlreiche Arztbesuche und Untersuchungen;
Kindesalter: Magen-Darm-Trakt
Adoleszenz: Somatisierungsstörungen, hypochondrische Störung, somatoforme autonome Funktionsstörung, anhaltende somatoforme Schmerzstörung
Häufigkeit: wenige Daten; Jugendl. und Erw. Prävalenzrate von 2,7%; 4x häufiger für unterschwellige Syndrome; Kinder/Jugendl.: 10-70% rezid. Kopfschmerzen, 10-25% Bauchschmerzen, 5-20% Muskel- und Skelettschmerzen, 15% Gefühle der Mattigkeit; Somatisierungen in späten Kindheit und Adoleszenz am häufigsten; M > B
Klinik: bei Kindern: Bauchschmerzen mit Erbrechen, Kopfschmerzen, Fieber, Blässe, Müdigkeit; unterschiedliche Dauer und Frequenz; häufig Zeichen von emotionalen Störungen (Angst, Depression) u. Unreife; Mutter häufig überprotektiv/ablehnend feindselig; Symptomatik klingt spontan ab, mit Pubertät Symptome seltener
ab Adoleszenz: Somatisierungsstörungen mit GI-Bechwerden, abnormen Hautempfindungen, sexuellen und menstruellen Beschwerden; M > B
Komorbide Störungen: Trennungsangst, Schulphobie, Depression, Angst;            2/3 keine komorbiden Störungen
Kind erlebt sich als krank, besorgte Familien, häufige Arztwechsel,...
Diagnostik: Anamnese, Exploraion und Beobachtung des Kindes sowie Eltern/Familie; körperl. Untersuchungen zügig u. eher sparsam; Leistungsprobleme > testpsychologische Untersuchungen, Tagebuch zur Erfassung des Schweregrades der Symptome, weitere Skalen zur Erfassung von Angst und Depression
DD: psychosomatische Reaktionen bei unspezifischen Belastungen, Komorbidität von dissoziativen Störungen u. somatoformen Störungen,Schulverweigerung, Schulphobie (Trennungsangst), Angststörungen, depressive Störungen, Münchhausen-Stellvertreter-S.
Ätiologie: multifunktionellen Bedingung: GI-Infekte/Erkrankung davor, intrafmiliäre/psychosoziale Belastungen, sexueller Mißbrauch, biologische Prädisposition, fam. Faktoren (Somatisierungen, Angst, depressive Störungen, körperl. KH, Behinderungen, Überprotektivität, Trennungsängste, schulische Leistungen), iatrogene Faktoren (unnötige Untersuchungen, unkorrekte Diagnosen/ Beratung/ TH )
Therapie: Verhinderung ständiger ärztlicher Konsultationen, familienzentrierte PT, VT-Verfahren (chron. Schmerzen), Selbsthilfetraining:
·         Selbstregulierung der Schmerzen
·         Verstärkung von Beschwerdefreiheit (Reduktion von Aufmerksamkeit...)
·         Entwicklung von Bewältigungsfertigkeiten (Entspannung, Ablenkung, pos. Bilder)
·         Problemlösetraining für zukünftige Schmerzen
·         Ermunterung zur Teilnahme an Alltagsaktivitäten
·         Behandlung komorbider Störungen (Angst/Depression: PT, SSRI); evtl stat. TH
Verlauf: meist günstig; 1/3 Persistenz der Symptome, Entwicklung anderer Störungen (Angst/Essstörungen); Prognose für Adoleszenz und bei Chronifizierung ungünstiger, Beeinträchtigung der Berufsausbildung, Gefahr der Abhängigkeit von Medikamenten, depressive Syndrome, Suizidgedanken, rezidivierende Bauchschmerzen chronifizieren häufig, Vorläufer einer Migräne
17.5 ESSSTÖRUNGEN
17.5.1 ANOREXIA NERVOSA
Häufigkeit: mittlere Prävalenzrate von 0,13 auf 100 Mädchen; Lebenszeitprävalenz für 30 Jährige 1,6%; Alter zw. 14 u 19 J bes. häufig; Mädchen und Frauen 8 bis 40 mal häufiger betroffen; in allen industrialisierten Ländern
Psychopathologie: zwanghaft, unreif, depressiv, niedriges Selbstwertgefühl,         sozialer Rückzug, irritabel
Somatische Symptome: Amenorrhoe, Hypothermie, Ödeme, Bradykardie, Hypotonie, niedriger Nüchternblutzucker, Lanugobehaarung, Hypercholesterinämie, Lymphozytose, Leukopenie
Diagnostik: Anamnese, Exploration, Gewicht, Fremdbeurteilung (Krankheits-        verleugnung), Laborparameter, bisherige Therapiemassnahmen,       Beurteilungsskalen, FB, Essprotokoll, EKG, MRI, Knochendichte
·         Laboruntersuchungen:
o   BB, Elyte, Ca, Phosphat, Mg, Zink
o   Lipase, Amylase, Transaminasen
o   Gesamteiweiß
o   Glucose, Harnstoff, Creatinin, Creatinin-Clearance
o   EKG; T3, T4; TSH, Knochendichte
o   Fakultativ: Kortisol, FSH, LH, Östradiol (Leptin)
·         Kontrollen bei chronifizierten Pat.:
o   Alle 3 Monate: BB, Harnstoff, Elyte, Leberfunktionstest, Glucose
o   Alle 6 Monate: Schilddrüsenfunktion
o   Jährlich: Kreatinin-Clearence, Knochendichte
·         Hilfreiche Materialien:
o   Perzentilenkurven
o   Anamnese und Befund bei AN (ABAN)
o   Fragebogen zu Essgewohnheiten (FESG)
o   FB zur Einstellung zum Essen (EAT)
o   FB zum Körperbild bei AN (FKAN)
o   FB zur Einstellung zum eigenen Körper (FEK)
o   FB zur Verhaltensbeurteilung bei AN (FVAN)
o   FB für Angehörige und Patienten mit AN (FAPAN)
o   Essprotokoll
o   Strukturierte Verlaufsbeurteilung bei AN (SVBAN)
o   Eating-Disorder-Inventory (EDI)
DD: depressive Störungen, Zwangsstörungen, Somatisierungsstörungen, Schizophrenie
Komorbiditäten: depressive Störungen, Angst- und Zwangsstörung, Empathiestörung mit autistischen Zügen;
·         Prädispositionen
o   Individuell persönliche Faktoren
o   Familiäre Faktoren
o   Soziokulturelle Faktoren
o   Biologische Faktoren
·         Auslösende Faktoren
·         Psychische Konflikte und Probleme(niedriger Selbstwert, affektive Instabilität)
·         Bulimischer/anorektischer Lösungsversuch von Konflikten und Problemen
·         Sekundäre körperliche und psychische Veränderungen
THERAPIE
·         Anamnese, Exploration
·         Psychoedukation
·         Medizinische Abklärung, körperliche Behandlung, Refeeding, Psychopharmaka, Kontrolle Gewicht, Kalorien, Flüssigkeit, Laborwerte...
·         Ernährungsberatung, Essbegleitung
·         Psychotherapie: VT (verstärker...), Familientherapie
·         Gruppen, Milieutherapie, Körpertherapie, Gestaltungstherapie, Bezugspflege
·         Ambulante Nachbetreuung (PT, Elternberatung, Familienth, Gewichtskontrolle)
Verlauf:sehr unterschiedlich; Gewichtsnormalisierung bei 60%, Essverhalten normalisiert 46%, normaler Menstruationszyklus 57%, Heilung 45%, partielle Besserung 33%, chronischer Verlauf 20%, Mortalitätsraten bis 21%
Positive Prognose: Erkr. in Adoleszenz, hysterische Persönlichkeitsanteile, konfliktfreie Eltern-Kind-Beziehung, kurze und wenige stationäre Behandlungen, kurze Krankheitsdauer, höherer Bildungs- und Sozialstatus
Ungünstige Prognose: Erbrechen, Bulimie, hoher Gewichtsverlust, Chronizität, prämorbide Auffälligkeiten, männliches Geschlecht
 
17.5.5 BULIMIA NERVOSA
Heißhungerattacken, große Mengen an Nahrung werden aufgenommen
Häufigkeit: keine sicheren Daten; bei AN 16-50%;
Komplikationen: Elektrolytstörungen, Herzrhythmusstörungen, Muskelschwäche/-krämpfe, tetanische Anfälle, lebensbedrohliche Krisen, zerebralen Krampfanfällen, Magenerweiterungen/-rupturen
Häufige Beschwerden: Halsentzündungen, Schwellungen der Wangen, Vergrößerungen der Speicheldrüsen, Zahnschäden, Ösophagitiden, Pharyngitiden, Gastritide, Pankreatitiden, Osteoporose, Poyneuropathie;
Gehäuft bei Diabetes mellitus
Psychopathologisch: Zentrierung der Gedanken auf Gewicht und Figur; depressive Züge, mangelnde emotionale Stabilität, Ängstlichkeit, Impulsivität, Orientierung an äußerer Kontrolle, Zwanghaftigkeit, Diebstahl, Drogenmißbrauch
Komorbide Störungen: Depressive Störungen, Suizidalität, Substanzmißbrauch, PS
Diagnostik: Exploration, FB zu Essgewohnheiten FESG, FB zur Einstellung zum Essen EAT, Essprotokoll
DD:AN mit Bulimie, Diabetes mellitus, Insulinom, Hyperthyreose, zerebrale Neoplasmen, postiktale Bulimieattacken nach Temporallappenanfällen
Ätiologie:multifaktoriell
Therapie: stationär/teilstationär/ambulant;VT, Gruppentherapie, Selbsthilfegruppen, Diätberatung, Psychopharmaka (SSRI)
Verlauf: wenige Studien; Heilungsraten 45%, Besserungsraten 27%; Chronifizierung 23%, Angststörung 16%, Depressio 23% Substanzmissbrauch 7%, PS 15%
Prognose ungünstig bei Behandlungswiderstand, Alkoholmissbrauch, Depression, Suizidgefahr
17.6 ENURESIS UND FUNKTIONELLE HARNINKONTINENZ
·         Monosymptomatische Enuresis nocturna
o   Tiefer Schlaf, schwere Erweckbarkeit trotz normaler Schlafarchitektur
o   Hohe Einnässfrequenz, Polyurie
o   Variation der zirkadianen ADH-Sekretion
o   Unauffällige Urodynamik ohne Miktionsauffälligkeiten tagsüber
o   Hohe genetische Belastung: nur 1/3 sporadisch, 1/2 autosomal dominant
o   Geringe psychiatr. Komorbidität bei der primären monosympt. Enuresis nocturna.
·         Nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna
o   Miktionsauffälligkeiten (Drangsympt., Aufschub od. Dyskoordination tagsüber).
Untergruppen tags oder tags/nachts einnässender Kinder:
·         Idiopathische Dranginkontinenz
o   Häufigste Form des Einnässens am Tag
o   Ungewollter Harnabgang mit überstarkem Harndrang
o   Pollakisurie
o   Verminderte Blasenkapazität
o   Einsatz von "Haltemanövern"
o   Urodynamisch: Detrusorinstabilität mit ununterdrückbaren Detrusorkontraktionen während der Füllungsphase
o   Genetische Faktoren: Kopplung zu Chromosom 17.
·         Harninkontinenz bei Miktionsaufschub
o   Psychogenes Verweigerungssyndrom
o   Harn wird retiniert und die Miktion hinausgezögert
o   Trotz Einsatz von Haltemanövern kommt es zum Einnässen tagsüber.
·         Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination
o   Urodynamisch definiert
o   Durch fehlende Relaxation und unkoordinierte Kontraktion des Sphinkter externus während der Miktion
o   Verlängerung der Miktionszeit
o   Verminderung der maximalen Harnflussrate
o   Ausgeprägte Kontraktionen des Beckenbodens
o   Stakkatoartige oder fraktionierte Miktionen mit inkompletter Blasenentleerung
o   Klinische Zeichen: Pressen zu Beginn der Miktion, Stottern
·         Seltene Formen umfassen:
o   Stressinkontinenz mit Harnabgang in Zusammenhang mit erhöhtem intraabdominellen Druck, z.B. beim Husten oder Niesen
o   Lachinkontinenz mit kompletter Blasenentleerung beim Lachen
o   Lazy-bladder-Syndrom (Underactive bladder) als Detrusor-Dekompensation mit seltenen, irregulären Miktionen und großen Restharnmengen.
 
DIAGNOSTIK
       Exploration der Eltern und des Kindes/Jugendlichen
o   Häufigkeit, Einnässmenge, Dauer und Veränderung der Symptomatik, Tageszeit, trockene Intervalle; Miktionsfrequenz tags (< 5 und > 7 mal/d auffällig)
o   Tiefer Schlaf und schwere Erweckbarkeit
o   Miktionsauffälligkeiten (situationsabhängiges Auftreten beim Spielen, TV etc.)
o   Haltemanöver (wie Anspannung der Beckenbodenmuskulatur, Aneinanderpressen der Oberschenkel, von einem Bein auf das andere hüpfen, Hockstellung, Fersensitz..)
o   Drangsymptome (plötzlicher Harndrang, der nicht aufgeschoben werden kann)
o   Pressen zu Beginn der Miktion, Stottern (unterbrochener Harnstrahl)
o   Schmerzen b. Wasserlassen, Hinweise auf HWI, Vulvovaginitis, perigenitale Hautmazeration
o   Obstipation, Einkoten
o   Kindlicher Leidensdruck, Attribution der Eltern
o   Familiäre Belastung bezüglich Einnässen
       Spezielle Fragebögen
       Verhaltensbeobachtung des Kindes
Haltemanöver und Drangsymptome, Schamgefühle und Leidensdruck
▪ Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte
o   Beginn und Art des Sauberkeitstrainings
o   Falls vorhanden: erstmalige Trockenheit nachts/tags, Sauberkeit nachts/tags
o   Längstes trockenes Intervall: Alter? Wie lange? Spontan/Therapie?
o   Rückfall: Wann? Mögliche Auslöser?
o   Harnwegsinfekte, antibiotische Therapie oder Dauerprophylaxe?
o   Vorstellungen? (Kinderarzt, Erziehungsberatung, Urologen...)
o   Therapieversuche (ineffektive Therapieversuche: Flüssigkeitsrestriktion, nächtliches Wecken, Strafen? Effektive Therapievers.: Kalender, Belohnung, Klingelgerät, Medikamente?)
▪ Psychiatrische Komorbidität und Begleitstörungen
o   Höher bei tags Einnässenden, bei Harninkontinenz, bei Miktionsaufschub und der Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination als bei der idiopathischen Dranginkontinenz,bei der sekundären als bei der primären Enuresis nocturna,
o   besonders niedrig bei der primären monosymptomatischen Enuresis nocturna.
o   Expansive, externalisierende Störungen sind häufiger als emotionale, introversive; spezifisch finden sich: Enkopresis und Obstipation bei tags Einnässenden; emotionale, introversive Störungen bei der sekundären Enuresis nocturna; Oppositionelle Störungen d. SV bei Harninkontinenz bei Miktionsaufschub; HKS mit oder ohne Störung des SV bei primärer Enuresis nocturna
Apparative, Labor- und Testdiagnostik
o   Unabdingbare Diagnostik
§ Anamnese, Exploration, körperliche Untersuchung
§ Urinstatus, V. a. Harnwegsinfekt: Urinbakteriologie
§ Sonographie
§ 24-Stunden-Miktionsprotokoll.
o   Fakultative Diagnostik
§ Uroflowmetrie mit Beckenboden-EMG; obligat: wenn Anamnese/24-h-ProtokollV.a. Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination (Pressen, Stottern)
§ V. a. vesiko-uret. Reflux/subvesikale Abflussbeh.: Miktions-Cysto-Urographie
§ Invasive urologische Untersuchungen (intravesikale Druckmessungen; Zystoskopie) routinemäßig nicht indiziert, nur bei entsprechendem Verdacht nach Ausschöpfung aller nichtinvasiven Möglichkeiten.
o   Weitergehende Diagnostik
§ Strukturelle organische Harninkontinenz
§ Neurogene organische Harninkontinenz
§ Sonstige somatische Störungen, z.B. Diabetes insipidus, Diabetes mellitus etc.
§ Willkürliches Einnässen als Zeichen einer schweren psychiatrischen Störung.
o   Entbehrliche Diagnostik
§ Radiologische Untersuchungen sind routinemäßig nicht indiziert.
                                            Achse II: Rate Teilleistungsschwächen u. Entwickungsdefizite erhöht:Insbesondere Störungen der Sprache und des Sprechens und motorische, feinneurologische Auffälligkeiten ("soft signs").
                                            Achse III:
Lern- und geistig Behinderte nässen häufiger ein
                                            Achse IV:komplette pädiatrisch-internistische Untersuchung, neurologische Abklärung (ganz bes. tags Einnässenden), Inspektion des Genitales (Fehlbildung wie Epispadie, Maldeszensus testis etc.; Vulvitis und andere Entzündungen; Veränderung der Anal- und Skrotalreflexe bei neurogenen Störungen), der Wirbelsäule (Spina bifida occulta), der unteren Extremitäten (Reflexdifferenzen, Sensibilitätsausfälle, Hypertonie, Umfangs- und Längendifferenzen).
                                            Achse V:
Aktuelle psychosoziale Stressoren (der letzten 6 Monate) sind vor allem bei sek. En. noct. erhöht, auch länger zurückliegende belastende Lebensereignisse, wie Trennung d. Eltern, Geburt v. Geschwistern, Umzug

                                            Achse VI
 meisten Formen ambulant behandelt . Je nach Schweregrad einschl. der psychiatr. Begleitsymptomatik teil- oder vollstationäre Behandlung
Differenzialdiagnosen und Hierarchie des Vorgehens
                                                  Organische Inkontinenz
                                                  Vorliegen von Harnwegsinfekten
                                                  Enkopresis und/oder Obstipation (s. Leitlinien F 98.1)
                                                  Unterscheidung der verschiedenen Untergruppen
                                                  Behandl. d. funkt. Harninkont. (Einnässen tags) vor En. Noct.
 
Hierarchie der einzelnen therapeutischen Schritte:
                                                  VT, (PT wenig effizient eher bei begl. Störungen)
                                                  Apparative Verhaltenstherapie Klingelmatte/hose!!!!!
                                                  Verstärkung der AVT mit Arousal-Training (Therapieresitenz: Dry-Bed-Training (wiederholteFlüssigkeitsbelastung, wiederholtes Wecken, kontingente Verstärkung)
                                                  Pharmakotherapie: Trizyklische Antidepressiva: Imipramin (Tofranil) 1-2,5 mg/kg KG abends; EKG! Rezidiv nach Absetzen; 85% Reduktion 30% komplette Symptombeseitigung;Desmopressin (DDAVP) Wirkort distalen Tubuli, Red. der nächtl. Urinproduktion; Minirin 20-40 mikrogintranasal oder 200-400 mg peroral abends; IND: schneller Kurzeffekt, schnelle Entlastung , andere Maßnahmen nicht durchführbar
!!!Praxisleitfaden für die Behandlung der Enuresis nocturna !!! Google!!
 
17.7 ENKOPRESIS
wiederholte unwillentliche Stuhlentleerung in die Kleidung ohne organische Ursache ab einem Alter von 4 LJ;
mit/ohne Obstipation; prim./sek., mit/ohne psychiatrische Komorbidität; Toilettenverweigerungssyndrom; Toilettenphobie
mit 3 J.: 97% stuhlsauber; B:M=3-4:1; 10-12 J. B: 1,3% Prävalenzrate; M: 0,3%
selten: nächtliches Einkoten; meist Verstecken/Verheimlichen
        Enkopresis mit Obstipation:
                                                   Seltener Stuhlgang auf der Toilette
                                                   Große Stuhlmengen, nicht normale Stuhlkonsistenz
                                                   Tastbare Skybala, Schmerzen bei Defäkation, Bauchschmerzen
                                                   Reduzierter Appetit
                                                   Reduzierte anal-rektale Sensibilität
                                                   Typische Ultraschallzeichen
                                                   Verlängerte Kolon-Transitzeit, auffällige Defäkationsdynamik
                                                   Laxantien therapeutisch hilfreich
                                                   Hohe psychische Komorbidität (40-50%).
                                            Enkopresis ohne Obstipation:
                                                   Täglicher Stuhlgang auf der Toilette
                                                   Kleine Stuhlmengen, normale Stuhlkonsistenz
                                                   Selteneres Einkoten
                                                   Keine Skybala, Schmerzen, Ultraschallzeichen
                                                   Guter Appetit
                                                   Unauffällige Kolon-Transitzeit, Sensibilität
                                                   Verschlechterung durch Laxantien
                                                   Hohe psychische Komorbidität (40-50%).
                                            Toilettenverweigerungssyndrom:
                                                   Kleinkindesalter
                                                   Miktion auf Toilette, Weigerung, auf der Toilette Stuhl abzusetzen
                                                   Verlangen nach Windel für Defäkation
                                                   Dauer > 1 Monat
                                                   Häufig Stuhlretention in der Vorgeschichte
                                                   Risikofaktor für spätere Obstipation und Enkopresis
                                                   Oft Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten
                                            Toilettenphobie:
                                                   Vermeidung von Toilette für Miktion und Defäkation
                                                   Phobische Symptome.
 
Unabdingbare Diagnostik
Anamnese, spezifische Exploration, Fragebögen (Enkopresis-FB, Toilettenprotokoll), Protokolle, körperlicher Untersuchung (pädiatrisch-neurologisch),Sonographie (Abdomen, Blase, Niere, ableitende Harnwege,  retrovesikalem Raum (Bei Obstipation: erweitertes Rektum, retrovesikale Impressionen, Resturin); Labor (Elyte, Schilddrüsenparameter, Stuhluntersuchung)
 
Fakultative Diagnostik
 (spezielle Indikation):
Anorektale Manometrie; Röntgen (z.B. bei V. a. M. Hirschsprung); Elektromyographie; Kolon-Transitzeitbestimmung; Kolon-Kontrasteinlauf; Saugbiopsien; Koloskopie; Endorektale Sonographie; MRI des Wirbelkanals (z.B. b. V. a. Tethered-Cord-Syndrom); Uroflowmetrie (bei begl. Harninkontinenz); Erweiterte testpsychologische Diagnostik
 
Komorbidität: häufig emotionale Störungen, > Störungen des SV, HKS; geistige Behinderung, fkt. Obstipation, Enuresis, chron. Bauchschmerzen, Ess- und Appetitstörungen;
 
Ätiologie: biologische(Obstipation genet. Faktoren, sonst untergeordnete Rolle), psychologische (größere Bedeutung; zwanghafteReinlichkeitsdressur> Überforderung des Kindes >Belastung der Bindung/Beziehung; Inkompetenz, unangemessenes Erziehungsverhalten; intrafam. Beziehungsstörungen, sozioökonomische Deprivation;) auslösende Faktoren (Trennungserfahrungen, Übergangsperioden, Krisen…); soziokulturelle Kontext
THERAPIE
·         Basistherapie:
o   Psychoedukation Pat. u. Eltern (Verdauung, Darmfunktionen)
o   Stuhlregulation (3x tägl. 5-10 min. Toilette, positive Verstärker)
·         Erweiterte Therapie:
o   Bei Obstipation Darmentleerung (Desimpaktion) mit Einläufen und Klysmen, Stuhlregulation mit Laxanzien und Lactulose
o   Verhaltenstherapeutisches Sauberkeitstraining
o   PT bei koexistierenden Störungen
·         Zielverhaltensweisen des Sauberkeitstrainigs:
o   WC in Begl. einer Bezugsperson
o   Angstfrei auf WC
o   3x tägl. (anfängl 5 dann 10 min)
o   Bauchpresse betätigen
o   Stuhlgang in das WC; saubere Unterhosen
o   Spontane Wahrnehmung des Stuhlgangs
o   Abbau von Stuhlweichmachern und Medikamenten
Verlauf: häufig Spontanremission; ab Pubertätsbeginn (außer bei geistig Beh.) äußerst selten; Symptom persistiert bei ängstlich-gespanntem Kind, psychischer Störung, gestörter Mutter-Kind-Beziehung
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