facharzt - SCHIZOPHRENIEN
   
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  ZWANGSSTÖRUNGEN
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7 SCHIZOPHRENIEN
7.1 DEFINITION; KLASSIFIKATION UND HÄUFIGKEIT
Grundsymptome nach Bleuler: Störung des Denkens, des Antriebs, der Affektivität; Zerfahrenheit, Ambivalenz, Autisms; akzessorische Symptome wie Wahn, Halluzinationen, katatone Störungen
Schwere Störung des Realitätsbezugs mit verschiedenen klinischen Manifestationsformen
·         Kindliche (bis zum 10.LJ.)
·         Präadoleszente (10-14 Jahre)
·         Adoleszente
·         Erwachsene Formen
 
Nosologische Gültigkeit voon Psychosen vor dem Schulalter zweifelhaft, desintegrative Störung sinnvollerweise desn Entwicklungsstörungen zugeordnet
 
ICD-10:          katatone, paranoide, hebephrene, undifferenzierte Schizophrenie
                        meisten Zeit innerhalb einem Monat psychotische Episode
 
Lebenszeitprävalenz: unter 1%
Vor der Pubertät äußerst selten, nur 4% der Gesamterkrankungen vor dem 14. LJ., 1-2 von 100.000 Kindern; Jungen knapp 3 mal häufier betroffen als Mädchen
 
7.2 KLINISCHES BILD
 
·         prodromale Phase als Vorstufe
·         akute Phase mit vorwiegend positiven= produktiven Symptomen der Psychose und deutlich eingeschränkten Funktionsniveau
·         Remissionsphase  mit sozialem Rückzug, Antriebslosigkeit, Affektverflachung (Negativsymptomen)
·         Kann in Chronische Krankheit mit ungenügenden Rückbildung trotz angemessener Therapie übergehen
7.2.1 PRODROMALERSCHEINUNGEN
bei etwa der Hälfte der schizophrenen erkrankten Kinder können im Schulalter flüchtige, kurz dauernde präpsychotische Reaktionen wie Veränderungen im Verhalten, die mit dem Wesen und der bisherigen Entwicklung des Kindes unvereinbar erscheinen, auftreten:
·         Regressives Verhalten
·         Verstimmungszustände
·         Plötzliche und unmotivierte dissoziale Handlungen
·         Aggressionsdurchbrüche
·         Angst
·         Mutistische Reaktionen
·         Konzentrationsstörungen
·         Motorische Unruhe...
Bei Erkrankungen im Jugendalter:
·         Leistungseinbrüche
·         Konzentrationsstörungen
·         Antriebsminderungen mit Interessensverlust
·         Derealisationserlebnisse (Entfremden gegnüber der Umwelt)
·         Phasenhaft ablaufenden depressiven Verstimmungen
·         Sonderlingshaftes, kontaktarmes und beziehungsgestörtes Verhalten
7.2.2 PSYCHOPATHOLOGIE
Wahn und Halluzinatinen vor dem Alter von 10 J. kaum zu beobachten
Manifestation von Schizophreniesymptomen (nach Neumärker 1999)
Kleinkindalter bis etwa 10.LJ.:
·         Zunehmende Kontaktlosigkeit (Beziehungsstörung)
Verlust des Beziehungsbedürfnisses, Ersatzkontaktbildungen, bizarre Bezihungsformen, kaum ausgebildetes Anschmiegeverhalten, zunächst zunehmende Interessenseinengung, dann Spiel- und Interessensverlust, Isolation (autistisches Syndrom)
·         Störungen der Motorik
Stereotypien, Manierismen, Iterationen, Grimassieren, Schaukelbewegungen, Zehengang, gespreizte Bewegungen, Verlust der Bewegungsharmonie
·         Störungen der Wahrnehmung
Erfassung der Umwelt über haptische und kinästhetische Abläufe, Veränderungen in der „Hierarchie der Sinnesmodalitäten“
·         Mangelhafte Sprachentwicklung bzw. Sprachabbau
Wort- und Satzstereotypien (Phonographismus), Agrammatismus, bizarre Wortneubildungen, singend monotoner Sprachablauf
·         Affektveränderungen
Amorph, gegenstandslose Ängste, Verstimmung, zunächst allgemeine Reizbarkeit mit Wutreaktion, dann Übergang in affektive Gleichgültigkeit, Verarmung und Verödung, negativistisches Verhalten
·         Antriebsveränderungen
Apathie oder dranghafte Impulse mit Aggressionen und Autoaggressionen
·         Assoziationsstörungen
Bizarre Einfälle mit unverstehbarem Verhalten
·         Reduzierte intellektuelle Leistungen
 
10.-14. LJ.:
 
·         Störungen der Motorik und Ausdrucksmotorik
Gestik, Mimik und Willkürmotorik, Körperhaltung: Eckigkeit, Steifheit, zunächst mit zwanghaftem Charakter, dann maniriert, einschl. Sprache
·         Angstsymptome
Mit konkreten Inhalt und elementarem Charakter ( Krankheiten, Tod..) oder gegenstandslos mit depressiver Färbung und Ratlosigkeit, Todesgedanken, Todeswunsch, Sterbenssehnsucht mit Suizidversuchen und Suizid
·         Depersonalisationserscheinungen
Ich-Störung, sprechen von sich in der 3. Person, fühlen sich in Tiereverwandelt und identifizieren sich mit ihnen
·         Halluzinationen
Eher optischen Inhalts mit Beziehungen zur Märchenwelt, Verkennungen bei Kindern mit reger Phantasie
·         Denkstörungen
Sprunghaftigkeit, bizarre Einfälle, Denkhemmungen, Unkonzentriertheit, eigenständig auch durch Angstsymptome hervorgerufen
·         Wahnstimmung und Wahnsymptomatik
Mit zönasthopathisch-leibhypochondrischem Inhalt (Zönästhesie= vitale Leibempfindung,) paranoide Eahnsyndrome mit Vergiftungs-, Verfolgungs-, Beziehungs-, Beeinflussungsideen, aber auch religiösen und sexuellen Inhalten einschl. Selbstbeschuldigungsideen
 
Jugendalter:
 
·         Zwangssymptomatik
Zwangsideen, Zwangsimpulse, Zwangshandlungen (Wasch-, Lauf-, Grübelzwang), motorische Stereotypien, Riuale
·         Angstsymptome
Im Inhalt noch verschiedener, betreffen eigene Gesundheit, sind leibnah
Speziell: Dysmorphophobie, d.h. Vorstellungen über angebliche körperliche Fehler, die zu Beziehungsideen und wahnhafter Verarbeitung führen können
·         Depersonalisationserscheinungen
Störungen des Ich-Erlebens mit chron. Charakter und starker Intensität bis zur Ich-EntfremdungEinhergehend mit Affektstörungen: emotionaler Versandung, Verschrobenheit, eigenbrötlereische Abkapslung und Rückzug von der Umwelt
·         Derealisationserscheinungen
Einbeziehung der Außenwelt und entsprechender Personen in die Entfremdungssituation
·         Denkstörungen
Zerfahrenheit, Inkohärenz, Blockierung (Gefühle der Leere und Starrheit im Denken)
·         Phantastische Wahnbildungen
Mit Verfolgungs- und Beeinflussungsideen (z.B. kosmische Inhalte)
·         Halluzinationen
Optische, akustische (taktile), mit motorischer Unruhe, unmotiviertem Weglaufen
 
Ab der Adoleszenz Untergruppen wie bei Erwachsenen:
·         Paranoid-halluzinatorische Form (Wahnideen, Halluzinationen, formalen Denkstörungen)
·         Hebephrenie (läppische Stimmung, affektive Verflachung, Enthemmung, Distanzlosigkeit, Manierismen, Antriebsarmut)
·         Selten Katatonie (Störungen derMotorik und des Antriebs mit Stupor, Mutismus bei klarem Bewußtsein, Unruhe, Erregung, Manierismen, Grimassieren, seltene aber gefürchtete Form= febrile Katatonie)
·         Schizophrenia simplex (schleichenden Beginn und Verlauf, autistischer Rückzug, Kontaktverlust, Antriebsarmut, in der Regel chron. Defektzustand)
7.3 DIAGNOSTIK UN DIFFERENZIALDIAGNOSTIK
·         Exploration des Befundes
·         Verhaltensbeobachtung
·         Anamnese der Symptomentwicklung (oft ausgedehnten Beobachtungszeitraum wg. Symptomfluktuation)
·         CT, MRI, EEG, Liquoranalyse, neurolog. Status
·         Labor (BB, Biochemie, Schilddrüsen- u. Leberfunktionswerte, Harntoxikologie)
 
DD im Kindesalter: Hirnstörung (Entzündung, Intoxikation, Kontusionen, TU, Stoffwechselstörungen, Epilepsien), frühkindlichen Autismus, geistige Behinderung, neurodegenerative Erkrankungen mit Ausbildung von desintegrativen Störungen, Sprachentwicklungsstörungen, Zwangsstörungen)
Kriterien im Jugendlichenalter:
·         Gedankenlautwerden
·         Hören von Stimmen imn Form von Rede und Gegenrede, kommentierenden Stimmen
·         Leibliche Beeinflussungsereignisse
·         Gedankenentzug, -beeinflussung, -ausbreitung
·         Wahnwahrnehmungen
·         Beeinflussung des Fühlens, Strebens und Willens durch andere
 
DD in der Adoleszenz: Reifungskrisen, vorübergehende psychotische Störungen, schizotype Störungen, wahnhafte Störungen, schizoaffektive Störungen, organische psychotische Störung (Substanzmißbrauch, aber auch ander Noxen), Persönlichkeitsstörungen (paranoide schizoide u. emotional instabile)
 
7.4 ÄTIOLOGIE
 
mehrfaktorielle Genese:
·         Biologische Faktoren im Vordergrund- genetische Disposition mit wahrscheinlich polygenem Erbgang
·         Neurotransmitterstörung in mehreren Systemen:
o   Überaktivität des dopaminergen Systems auf der Basis von Störung im Abbau bzw. Wiederaufnahme des Transmitters aus dem Synapt. Spalt und/oder eine Hypersensitivität von Rezeptoren (Positivsymptomatik)
o   Unterfunktion des glutamatergen Systems
·         Neuroanatomische Auffälligkeiten: primäre Erweiterung der Ventrikelvolumina, später atrophische Veränderungen im präfrontalen und temporalen Kortex, Reduktion der grauen Substanz als Folge einer Störung der Synapsen- und Dentritenbildung während der normalen Hirnreifung
·         Hirnfunktionsstörungen: Störung des Gleichgewichts von Kortex und Subkortex
·         Psychosoziale Faktoren: störungen der fam. Interaktion, bedeutsame Veränderungen der Umwelt
 
Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell:
Neurobiologisch vermittelte dispositionelle Merkmale der Vulnerabilität> unter bestimmten Belastungen durch Entwicklungsaufgaben oder lebensgeschichtlicher Ereignisse und bei Versagen protektiver Faktoren>Dekompensation>Symptomatik der Schizophrenie
 
7.5 THERAPIE
 
·         Psychopharmakabehandlung:
o   Antipsychotika: antipsychotisch gegen produktive Symptomatik, Unruhe Impulsivität, Aggressivität und Angst; als Hauptangriffspunkt limbische System, thalamische und hypothalamische Strukturen; Wiederherstellung des Gleichgewichts sensorischer, motorischer Funktionen sowie Emotionalität; Erhaltungstherapie über 1-2 Jahre
o   Anticholinergika: Behandlung extrapyramidaler Nebenwirkungen
o   Benzodiazepine: Erregung, Angst, katatone Symptome, Schlafstörungen
o   Stimmungsstabilisatoren: bei ausgeprägter aggressiver Symptomatik
o   Antidepressiva: bei depressiven und Zwangssymptomen
·         Psychotherapie:
o   Verhaltenstherapie: kognitive Methoden, soziale Fertigkeiten, Problemlösefertigkeiten, kognitive Differenzierung/Training
o   Stützende Psychotherapie, Milieutherapie: Korrektur der Störungen des Realitätsbezugs, Abbau von Angst, soziale Isolation, Defiziten der Verhaltenssteuerung
·         Musiktherapie
·         Beschäftigungs- und Ergotherapie
·         Arbeit mit der Familie: Psychoedukation, Beratung, Aufklärung, stützenden Charakter
·         Schul-und Berufsberatung wegen hohen Chronifizierungsrate
·         Längere Rehabilitation in speziellen Einrichtungen
 
 
 
 
 
7.6 VERLAUF
 
vielfältig; monatelange Krankheitsphasen bis kurze (Wenige Tage) dauernde paranoid-halluzinatorische Krankheitsphasen
ungünstige Verläufe bei 50% der Pat. , nur ca. ¼ günstige Prognose, weiteres ¼ geringe Beeinträchtigung
 
günstige Verlaufscharakteristik:
·         Bei Kindern: überdurchschnittliche Intelligenz, Kontaktfähigjkeit ,freundliche Zugewandtheit vor Krankheitsbeginn
·         Zwangssymptome häufiger bei günstigen Verläufen > Abwehr und Schutz gegenüber psychotischem Persönlichkeitszerfall?
·         Bei Jugendlichen: hohe Intelligenz, normales EEG, akuter Beginn, ausgeprägte affektive Symptome, klar identifizierbare auslösende Faktoren
 
Schlechtere Verlaufsprognose:
·         Homologe Belastung in der Familie
·         Erkrankung vor dem 14. LJ
·         städtische Umgebung ungünstigen Einfluß
·         Hebephrenie
·         Schizophrenia simplex
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