facharzt - BELASTUNGS- UND ANPASSUNGST.
   
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16 BELASTUNGS- UND ANPASSUNGSTÖRUNGEN
·         belastende Lebensereignisse/besondere Lebensveränderungen ursächlich
·         Folgen einer akuten, schweren Belastung oder eines Traumas als primärem und ausschlaggebendem Kausalfaktor
·         Keine erfolgreiche Bewältigungsmechanismen, Störung d. sozialen Leistungsfähigkeit
·         Psychopatholog. Phänomene oder Funktionsstörungen außerhalb der Norm
·         Symptome weniger schwer als bei spezifischen diagnostischen Kategorien psychischer Störungen
·         Auftreten der Symptome sehr engen zeitlichen Zusammenhang zum Ereignis, relativ genau definiert
·         Dauer der Symptomatik klar beschränkt
·         Symptome keine Exazerbation einer zuvor bereits bestehenden Störung
 
o   F43.0 Akute Belastungsreaktion
o   F43.1 PTSD
o   F43.2 Anpassungsstörungen
o   F43.20 Kurze depressive Reaktion
o   F43.21 Längere depressive Reaktion
o   F43.22 Angst und depressive Reaktion, gemischt
o   F43.23 Mit vorwiegender Störung anderer Gefühle
o   F43.24 Mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens
o   F43.25 Mit gemischter Störung von Gefühlen und SV
o   F43.28 Mit sonstigen näher bezeichneten vorwiegenden Sympt.
o   F43.8 Sonstige Reaktion auf schwere Belastung
o   F43.9 Nicht näher bezeichnete Reaktion auf schwere Belastung
Zeitkriterien problematitisch
Häufigkeit: beträchtliche Schwankungen in Untersuchungen
ÄTIOLOGIE:
·         Zeitpunkt, Parallelität, Unvorhersehbarkeit, frühere Erfahrungen, subjektiveBewertung von Bedeutung
·         Zürcher Lebensereignisliste (ZLEL)
·         Abnorme psychosoziale Umstände > Achse V des MAS
·         Variierende Markmale der Intensität, Dauer, Qualität und subjektiven Bedeutungsmessung
z.B. Tod eines Elternteils, Scheidung der Eltern, Geburt eines Geschwisters, erworbene körperliche Erkrankungen oder Verletzungen
chron. Partnerstreit vor Scheidung (chron. Belastung) rechtfertigt nicht Anpassungsstör.
o   Resilienz (Widerstandskraft)
o   Vulnerabilität (Temperament)
o   Bewältigungsfertigkeiten
o   Entwicklungsstufen
o   Funktionalität des sozialen Unterstützungssystems
·         Qualität eines Traumas:
o   Typ I: einmalige und unvorhergesehene Traumen (Katastrophen, Überfälle, Vergewaltigung) > akute Belastungsreaktion, PTSD
o   Typ II: wiederholte, kontinuierlich als Bedrohung präsente Traumen (sex. Mißbrauch, chron. Mißhandlung, Krieg, Folter) dissoziative Störungen
16.2 AKUTE BELASTUNGSREAKTION
o   vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad
o   zuvor psychisch gesunder Mensch
o   Reaktion auf eine außergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung
o   klingt in der Regel innerhalb von Stunden oder Tagen wieder ab
Auslöser: Lebensereignisse, welche die Bewältigungsmöglichkeiten des Kindes und Jugendlichen übersteigen (Naturkatastrophen, Unfälle, Krieg, Verbrechen, Vergewaltigung, plötzliche und bedrohliche Änderung der sozialen Stellung, Verlust eines Mitmenschen...)
Gültigkeit des Konzepts in Kritik> Abgrenzung gegenüber normalen Reaktion schwierig > Gefahr einer Pathologisierung > Differenzierung zu PTSD nicht über Symptomatik sondern im Wesentlichen über die Dauer d. Symptomatik
KLINIK UND DIAGNOSTIK:
Symptome:              beträchtliche Variabilität;                                                              initiales Gefühl der Betäubung, Einengung von Bewußtsein, Aufmerksamkeit und Reizverarbeitung, Desorientiertheit, Depersonalisation, Derealisation, Apathie und Empfindungslosigkeit, sozialer Rückzug, Stupor, Agitiertheit, Überaktivität mit Flucht oder Fugue, Amnesie (dissoziative Symptome), vegetative Zeichen panischer Angst, Gefühle von Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Ärger, Aggressivität;                                                             Minuten nach dem Ereignis, klingen innerhalb weniger Tage wieder ab
Diagnostik:              Beziehung zwischen Ereignis und Inhalt der psychopathologischen Reaktion aufdecken; subjektive Erleben des Kindes von Bedeutung, sowie warum Scheitern bei der Bewältigung des Ereignisses, Bedeutung der Haltung der Eltern und Geschwister, Rolle früherer Belastungen und Probleme in der Lebensgeschichte
DD:     PTSD, Angststörung, Depression, HKS
THERAPIE UND VERLAUF:
Psychoedukation, Behandlung (s. Leitlinien), einfühlsame Beratung von Eltern und Kind,evtl. vorübergehender Einsatz von Anxiolytika
Leitlinien für die Behandlung von Belastungsstörungen:
·         Auflösung der Belastung (ggf. Herausnahme des Kindes aus Umfeld)
·         Akzeptanz und empathisches Verständnis der Belastung und Beeinträchtigung
·         Evaluation und kognitive Restrukturierung der Belastung
·         Diskussion leicht verfügbarer Bewältigungsformen (z.B. Aktivitätsplanung, Entspannung, Selbstablenkung)
·         Entwicklung optimaler Bewältigungsformen einschließlich Verstärkung
·         Aktivierung von elterlicher Unterstützung in einer kurzfristigen Beratungsperspektive
 
 
 
 
16.3 POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTÖRUNG
verzögerte und anhlatende Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophenartigem Ausmaß (Katastrophen, Kriegs- und Kampfhandlungen, schwere Unfälle, Erleben d. gewaltsamen Todes anderer, Opfer v. Verbrechen, Vergewaltigung, Folterung od. Terrorismus)
Monotraumatisierungen, Polytraumatisierungen oder chron. Traumatisierungen
Aktuellen Kriterien speziell für das Kindes- und Jugendalter unbefriedigend (für Erw. entwickelt, nicht mehr in Übereinstimmung mit Ergebnissen der Forschung)
Entwicklungstraumastörungen:
·         A: Multiple oder chron. Interpersonelle Traumatisierung (körperl. Miss-handlung, sexueller Missbrauch, Vernachlässigung, Bedrohung d. körperl. Integrität, körperl. Züchtigung, emotionaler Mißbrauch, Beobachtung v. Gewalt u. Tod)
mit subjektivem Erleben von Gefühlen wieintensiver Furcht, Wut, Scham und Hoffnungslosigkeit
·         B:Muster wiederholter Dysregulation, das durch Hinweisreize ausgelöst wird, die mit dem Trauma in Verbindung stehen (affektive, somatische, verhaltens-orientierte und auf die Bindung bezogene Fehlregulationen u. mangelnde Selbstversorgung)
·         C:Generalisierte negative Zuschreibungen und Erwartungshaltungen (negative Selbstattribution, Misstrauen gegenüber Bezugspersonen, Erwartung zukünftiger Opfererfahrungen)
·         D:Funktionelle Beeinträchtigung in wichtigen Lebensbereichen (schulische familiäre, rechtliche Einschränkungen, Konflikte mit Gleichaltrigen und dem Gesetz)
Häufigkeit:  internat. Studien divergierende Angaben; Lebenszeitpräval. 1-14%; 6-8% in Kindheit/ Jugend; M > B; Erleben einzelner Symptome PTBS beträchtlich höher
KLINIK UND DIAGNOSTIK:
1.      Wiedererleben: Nachhallerinnerungen (Flashbacks), Träume, verzerrte Wieder-gaben des ursprünglichen Ereignisses in Form von bildhaften Gedanken und Wahrnehmungen, repetitives Spielen, Hinweise die einen Aspekts des Traumas symbolisieren oder ihm ähneln, allgemeine Angst- und Trauerreaktion in Verbindung mit dem Trauma
2.      Vermeidungsverhalten: Vermeidung von Gedanken, Gefühlen, Erinnerungen oder Unterhaltungendie sich auf das Trauma beziehen, abnehmendes Interesse oder reduzierte Teilnahme an Alltagsaktivitäten, Gefühl der Entfremdung von anderen, reduzierter emotionaler Ausdruck, Gefühl einer begrenzten Lebensperspektive
3.      Dysphorische Verstimmung: DD: Depressio; Amnesie?; viele leiden, weil Trauma nicht vergessen werden kann
4.      Physiologische Übererregtheit: Schlafstörungen, Reizbarkeit, Wutausbrüche, Konzentrationsstörungen, Überwachsamkeit, gesteigerte Schreckhaftigkeit
Latenz von Wochen und Monaten möglich
 
 
 
Klinisch psychopathologische Bild zeigt alterstypische Variationen:
·         Säuglinge und Kleinkinder: Angstsymptome, Vermeidungsverhalten, Schlafstörungen, regressives Verhalten mit Anklammerung an Bezugspersonen, ängstlich besorgte Reaktionen auf Hinweisreize bzw. Symbole
·         Frühen Schulalter:Amnesie, Gefühl der emotionalen Abstumpfung, Nachhallerinnerungen fehlen evtl., Wiederinszenieren des Traumas im Vordergrund, Schlafstörungen häufig
·         Jugendliche: am ehesten Vollbild der Symptome mit Vermeidungsverhalten, sozialem und emotionalem Rückzug, physiologischer Übererregtheit, dissoziativen Symptomen mit Depersonalisation und Derealisation, automutilativen Handlungen, Substanzmißbrauch, aggressiven Affektdurchbrüchen;
·         Inkomplettes Bild bei Kindern mit multiplen Traumatisierungen wie körperl. oder sexuelle Misshandlung mit Verleugnung, Abstumpfung und Dissoziation
Komorbide Störungen:depressive Störungen, Angststörungen, somatoforme Störungen, Störungen des SV, HKS, Substanzmissbrauch, impulsive (Borderline)-PS
Diagnostik:halbstrukturierte Interviews, Beurteilungsskalen, FB, Kinder-PTB-Reaktionsindex (n. Landolt)            ; Interview zu Belastungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen (IBS_KJ)
DD:akute Belastungsstörung, Anpassungsstörung, Zwangsstörungen, Psychosen (Nachhallerinnerungen v. illusionären Verkennungen u. Halluzinationen unterschieden)
Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS (nach Kultalahti und Rosner 2008)
prä-/peri/posttraumatische Faktoren
THERAPIE UND VERLAUF:
·         Wiederherstellung der äußeren Sicherheit
·         Beruhigung, Entspannung und Entängstigung
·         Information über Ereignis und Stressreaktion
·         Aktivierung von Ressourcen im familiären und psychosozialen Netzwerk
Kognitive Verhaltenstherapie (KVT):
·         Direkte Exploration des Traumas
·         Exploration und Korrektur d. unangemessenen Attributationen Trauma betreffend
·         Einsatz von versch. Stressmanagement-Techniken zur Angstbewältigung (Progressive Muskelentspannung, Gedankenstopp)
·         Beteiligung der Eltern in der Behandlung
Traumafokussierte KVT: hochstrukturiert, manualisiert und gut evaluiert:
1.      Aufbau einer Beziehung u. Stabilisierung im körperl, sozialen und affektiven Bereich
2.      Psychoedukation (typ. Symptome als Folge des Traumas)
3.      Affektbenennung und –regulation
4.      Einübung eines Entspannungsverfahrens
5.      Graduierte Traumaexposition
6.      Korrektur dysfunktionaler Kognitionen
7.      Einübung alternativer Verhaltens- und Bewältigungsstrategien
8.      Abschluss mit Zusammenfassung der Therapie
 
Debriefing:
·         Eher für Jugendliche geeignet, für Erw. entw.
·         Konfrontation, Verbalisierung u. Trennung von kognitiven u. emotionalen Anteilen
·         Gruppe/einzeln
·         Möglichst am Tag nach Ereignis
·         Beginn m. letztem pos. Ereignis vor u. Ende mit ersten positiven Ereignis danach
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR):
·         Verhaltenstherapeutische und klientenzentrierte Ansätze der PT kombiniert
·         Aufmerksamkeit auf Fingerbewegungen des Therapeuten von einer zur anderen Seite des Gesichtsfeldes
Psychopharmaka: Anxiolytika, Antidepressiva
Verlauf:Risiko für Chronifizierung hoch, Beziehungen zu einem breiten Bereich von psychischen Störungen und Funktionsproblemen im Erwachsenenalter
 
16.4 ANPASSUNGSSTÖRUNGEN
Zustände von subjektivem Leiden, emotionaler Beeinträchtigung, Behinderung der sozialen Funktionstüchtigkeit als Folge von bedeutsamen Lebensveränderugen oder belastenden Lebensereignissen (schwere körperliche Krankheit, Trennungserfahrungen, Todesfälle, Verlust wichtiger Bezugspersonen)
Symptome ängstlicher und depressiver Störungen, Störungen des SV, regressive Symptome (sek. Enuresis, Daumenlutschen) nicht schwer genug um spezifische Diagnose zu rechtfertigen
In der Regel innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis, mit Ausnahme der verlängerten depressiven Reaktion; meist nicht länger als 6 Monate
THERAPIE UND VERLAUF:
·         Beratung
·         Psychotherapie:KVT; Spieltherapie; Familientherapie
·         Evtl. aktives Eingreifen um reale, wiederkehrende Belastungen etwa im Zusammenhang mit der Schule abzubauen
·         Keine Indikation für Pharmakotherapie (Ausnahme: vorübergehende Entlastung in krisenhaften Situation)
Verlauf: kurzfristige Prognose günstig, komorbide Störungen offensichtlich keinen Einfluss auf den Verlauf
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