facharzt - ANTIKONVULSIVA
   
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ANTIKONVULSIVA:
·        1. Generation:

o   Clonazepam
o   Phenytoin
o   Phenobarbital
o   Primidon

·        2. Generation:
o   Carbamazepin (Tegretol, Neurotop, Deleptin)
o   Valproinsäure (Convulex, Depakine)
·        3. Generation:

o   Gabapentin (Neurontin)
o   Lamotrigin (Lamictal)
o   Oxacarbazepin (Trileptal)
o   Topiramat (Topamax)

Indikation:
·         Carbamazepin:(Hypo)Manie; Phasenprophylae bipol.; rapid-cycling; manisch-depr. Mischzustände; Depression; paroxysmale Schmerzzustände; Panikstörung; PTSD; Zwangserkrankung; dystone Bewegungsstörungen bei Kindern;
·         Valproat:(Hypo)Manie; rapid-cycling; manisch-depr. Mischzustände; Depression; par. Schmerz; Migräne; Verhaltensstörungen; Panikstörung; PTSD; Hilfe bei C2-Entzug
·         Gabapentin: Bipolar II; Phasenprophylaxe; Mischzustände; Depression; Herpes Zosterneuralgie; Migräne; Verhaltensstörungen Panikstörung; soz. Hobie; Zwangserkr.; Spätdyskenisie; Kokainentzug (Anti-Craving)
·         Lamotrigin: Manie; Phasenprophylaxe; Mischzustände; Depression (Bip. I); par. Schmerz;Verhaltensstörungen; PTSD; unterstützend C2-Entzug;
·         Topiramat: Manie (nur Kombi); ultra rapid-cycling; Depressio (Zusatz); Mischzustände; neuropathische Schmerzen; Migräne; PTSD; essent. Tremor
Allgemein:
·         Keine Daten aus Studien bipol. Kindern und Jugendlichen;
·         je jünger desto schlechter Ansprechen; meist Kombinationsbehandlung
·         KJP: wirksam bei aggressiven Verhaltensweisen (Stör. d. SV; HOPS)
Pharmakokinetik:
·         Kinder: höhere Carbamazepin-Clearence; NW-Risiko auch bei niedriger Dosis erhöht
·         Körpergewichtsschwankungen: Veränderungen der Pharmakokinetik von Valproat
·         Einschränkung der Nierenfkt.: Anstieg der Plasmaspiegel
Dosierung:
·         Carbamazepin und Valproat: je nach Blutspiegel
·         Einschränkung der Leber/Nierenfkt.: Dosis reduzieren
·         Topiramat langsam einschleichen um kognitive Strg. zu minimieren
NW:
·         GI-Beschwerden, Übelkeit, Lethargie, Sedierung, Verhaltensstörungen, reversibles HOPS/Enzephalopathie, dosisabhängiger Tremor (obere Extr.), Ataxie, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme (nicht Lamotrigin, Topiramat), weibl. Hyperandrogenismus, Menstruationsstörungen, Dysarthrie, Koordinationsstörungen, Diplopie, Nystagmus; selten Überempfindlichkeitsreaktionen
Absetzen der Medikation:
·         Keine Abhängigkeit; plötzl. Absetzen: Reboundanfälle > schrittweise reduzieren
Vorsichtsmaßnahmen:
·         Carbamazepin: induziert eigenen hepatischen Metabolismus; innerh. ersten 2 Mon 2 wöchentl. Serumspiegel; später: monatlich; nach 6 Monaten: halbjährlich;
induziert Abbau anderer Med. im P-450-System; anticholinerge Wirkung; Asiaten: niedrigere Dosis; Toleranzentwicklung; Hautveränderungen mit Fieber: internist. Diagnostik; TH abbrechen: Leukos < 300/mykrol; Erys < 4 Mio/mykrol; Thrombos < 100000/mykrol; Hb < 11 g/dl; Retikulozyten < 3%; Serumeisen > 150 mg/dl
Hypersensitivitätssyndrom (Fieber, Effloreszenzen, innere Organe): Kreuzreaktion Antikonvulsiva
·         Valproat: K 3-10 J.: nach anderen Antikonvulsiva höheres Risiko hepatotox. Reaktion
vor hepatotox. Reaktion: Krankheitsgefühl, Fieber, Schwäche, Lethargie, Gesichts-ödeme, Ausschlag, Appetitlosigkeit, Erbrechen; Leberfkt. Vor Thbeginn und wd. Ersten 6 Monate (Serum, Fibrinogen, Albumin, Serumammoniak);
bei Transaminasenerhöhung 2-3fach über Referenzwert: Absetzen! hepatische Enzephalopathie (Lethargie, Erbrechen, Verhaltensstörungen, kgn. Fkt.) Serumammoniak
Pankreatitis (abd. Beschwerden, Lethargie, Gewichtsverlust): Serumamylase (Lipase) kontroll.
Thrombozytenzahl und Blutungszeiten; hemmt Met. anderer Cytochrom-P-450 verstoffw. Substanzen; KJP: Hyperandrogenismus, verzögerte Pubertät, polyzystische Ovarien, Gewichtszunahme, Hyperinsulinämie, verändertes Lipoproteinprofil;
·         Gabapentin: bei Störung der Nierenfkt.: Vorsicht!
·         Lamotrigin: lebensbedrohliche Hautreaktionen; Kinder > Erw.; Hautveränd. und Fieber, Übelkeit, Pharyngitis,wunde Stellen/Blasen: sofort melden; eingeschränkte Nieren/Leberfkt: nur mit Vorsicht (Veränd. PR-Intervall)
·         Topiramat:Cave bei eingeschränkter Leber- und Nierenfkt.; Nierensteinbildung; Flüssigkeit; exzessiven Antazidaverbrauch meiden; akute Myopie, Engwinkelglaukom; bei Kindern Hemmung der Schweißbildung und Hyperthermie beobachtet;
KI:
·         Leber- oder kardiovaskuläre Erkrankungen; Störungen der Blutbildung
·         Überempfindlichkeitsreaktionen auf trizyklische Substanzen;
·         Clozapin/Carbamazepin: erhöhtes Agranulozytoserisiko
·         Störungen des Harnstoffzyklus (Valproat)
Überdosierung:
·         Carbamazepin: Plasmaspiegel > 50 mykromol/l; bei Kindern bereits bei niedrigeren Serum-c; Serumepoxidspiegel!!! Max. Plasmaspiegel mit Verzögerung von bis zu 70 h;
Verwirrtheit, RR-veränderungen, Sinustachykardie, EKG-veränderungen, Schwindel, Sedierung, Stupor, Unruhe, verminderte GI-motilität, Harnverhalt, Übelkeit, Erbrechen, EEG-veränderungen, Anfälle, Koma, Tremor, unwillkürliche Bew., Opisthotonus, veränderte Reflexe, Myoklonien, Ataxie, Mydriasis, Nystagmus, Flush-Phänomen, Atemdepression, Zyanose; symptomatische TH; kein Antidot
·         Valproat: max. Plasma-c evtl. erst 18 h nach Überdosierung; starker Schwindel, RR-abfall, supraventrikuläre Tachykardie, Bradykardie, starke Sedierung, Zittern, unregelmäßige langsame oder flache Atmung, Apnoe, Atemdepression, Koma, Verlust d. MER, gen. Myoklonien, Anfälle, Hirndruckerhöhung; Symptome evtl. 2-3 Tage nach Überdosierung u. evtl. bis zu 14 h; BB-veränderungen, metabolische Veränderungen, Schädigung des N. opticus; bis Koma/Tod; Naloxon kann ZNS-dämpfende Wirkung aufheben, Aufhebung der antiepileptischen Wirkung; supportive TH;
·         Gabapentin: Doppelbilder, verwaschene Sprache, Schwindel, Lethargie, Durchfall; in der Regel keine ernsthaften Schäden; durch Hämolyse aus Blut entfernt;
·         Lamotrigin: Ataxie, Nystagmus, Delir, Krampfanfälle, ventrikuläre Reizleitungsstörungen und Koma; kein Antidot; symptomatische Behandlung;
·         Topiramat: Erbrechen herbeiführen, Magenspülung empfohlen; durch Hämodialyse aus Blut entfernt; symptomatische Behandlung;
Kontrolluntersuchungen:
·         Carbamazepin:
o   vor Behandlung: Diff-BB, Thrombos, Serumelyte, Leberfkt;
o   Diff-BB nach 1 Mo, dann 2-3 x/y; Serumelyte alle 6 Mo
o   Blutspiegel: 5 d nach Beginn, 5 d nach Dosisänderungen; neues Med. dazu;
·         Valproat:
o   Vor Behandlung: Diff-BB, Thrombos, Leberfkt., Serum-Testosteron; wP: KG, BMI
o   Diff-BB u. KG in ersten beiden Behandlungsmonaten; Leberfkt: monatlich im ersten halben Jahr, dann 2-3 x jährlich; Serumtestosteron und KG jährlich
o   Blutspiegel: 5 d nach Beginn, 5 d nach Dosisänderungen; neues Med. dazu;
·         Gabapentin:
o   Vor Behandlung:Serum-Harnstoff, Serumkreatinin
·         Lamotrigin: nicht erforderlich
·         Topiramat:
o   Vor Behandlung: KG, Serumharnstoff, Serumkreatinin
o   KG n. 1, 3 u. 6 Mo, dann jährl.; Nierenfkt. bei Anzeichen einer Überdosierung
Hinweise für Pflege:
·         Flüssiges Carbamazepin nicht mit anderen flüssigen Med. mischen
·         Valproat nicht mit kohlensäurehältigen Getränken einnehmen
Wechselwirkungen:
·         SSRI/Carbamazepin: erhöhte Plasmaspiegel Carbamazepin
·         Sertralin: Absinken des Sertralinspiegels
·         Trizyclica: verminderte Plasmaspiegel d. AD
·         Antipsachotika: verminderte Plasmaspiegel der AP
·         Benzos: red. Alprazolam- und Clonazepamspiegel
·         Li: verstärkte Neurotoxizität
·         Methylphenidat: Absinken des Methylphenidatspiegels
·         Clozapin/Valproat: hepatische Enzephalopathie
·         Haloperidol/Valproat: Anstieg der Haloperidolspiegel
·         Diazepam/Valproat: Anstieg der Diazepamspiegel bis zu 90%
·         Li/Valproat: synergetischer stimmungsstabilisierender Effekt
·         C2/Valproat: verstärkte Sedierung, Orientierungsstörungen
·         Lamotrigin/Antikonvulsiva: erniedrigte Lamtriginspigel
·         C2/Lamotrigin/(Topiramat): verstärkte Sedierung, Orientierungsstörungen
·         Topiramat/Antazida: Nierensteine
·         Topiramat/Valproat: mehr NW bei Kindern
 
 
 
 
 
Carbamazepin
Valproat
Gabapentin
Lamotrigin
Topiramat
Atyp/sek Manie, früher Beginn, neurolog. Störungen
Unipol. Manie, Mischzustände, rapid-cycling,
tiefgreifenden Entwicklungsstörungen
Bip I + II
Antidepr.; 1. Wahl: bipol. Depression mit ausgeprägten man. Episoden, Steven-Johnson (erst ab 16 J. )
Kombinationspräp.
Wg. ausgeprägter ZNS-NW bei Kindern selten verwendet
Blockiert spannungsabh. Na-Kanäle, GABAerge Eigenschaften
GABAerge Eigenschaften, blockert Ca- + spannabh. Na- Kanäle; Verstärkung serotonerger Fkt.
GABAerg, Blockade spannabh. Na-Kanäle, Hemmung Glutamat
GABAerg, Blockade spannabh. Na-Kanäle, Hemmung Glutamat
GABAerg, Hemmung Glutamat, Blockade spannabh. Na-Kanäle
Start: 100-200 mg/d, alle 2 Wo +100 mg; K: 200-600 mg/d; J: 300-1200 mg/d; 1-3 x/d
K: 125 mg Testdosis
125 mg 2-3 x/d
J: 250 Td.; 250 2-3 x/d
K: 100-1200 mg/d
J: 100-2500 mg/d
St: 10-15 mg/kg/d
Alle 3-5 d +; 3 x/d
3-4 J.: 40 mg/kg/d
>5 J.: 30 mg/kg/d
900-1800 mg/d
St: 25-50 mg/d
alle 7 d +12,5-25 mg;
200-400 mg/d(max.700)
Kombi m. Valproat: 1-5 mg/kg/d
<12 J: 1-3 mg/kg/d (max 25 mg);
norm: 5-9 mg/kg/d
>12 J: 25-50 mg; wö. +25-50 mg;max.400mg/d
?
Plasmaspiegel des freien Valproats verdoppelt
<60 ml/min red.
15-29 ml/min 1 x
bis zu 700 mg
Verringerte Clearence
Verringerte Clearence
?
CAVE! Siehe NW
-
Dosis :2; schwer :4
Abbauhemmung
17-54 mykromol/l
350-700 mykrmol/l
 
 
 
75-85%
78%
Ca 60%
98%
80%
1-6 h
Oral: 1-4 h; ret.: 3-8 h
2-3 h
1-5 h
1,4-5 h
75-90%
80-90%
<3%
55%
15%
25-65 h (Start, Bed.)
8-17 h (langfristig)
3,5-20 h; K 2-14J.: ca. 9 h
5h
Start: 33 h
Langfristig: 26 h
Erw.: 19-23 h
K: erhöhte Clearence
 
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