facharzt - ADHS
   
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PSYCHOPHARMAKA
 
Substanzen zur Behandlung von ADHS:
·        Methylphenidat (Ritalin, Concerta, Medikinet)
·        D-Amphetamin
·        Atomoxitin (Strattera)
·         Clonidin (Catapressan)
Indikation:
·         ADHS
·         Narkolepsie
Allgemein:
·         Wirkung innerhalb ersten Wochen; 90% profitieren; Wirksamkeit bei Jugendl. weniger deutlich; Vorschulalter häufig NW;
·         Unbehandelte komorbide Störung beeinflußt Wirksamkeit der Med.
·         Vorsicht bei Alkohol- und Medikamentenabusus
·         Kein erhöhter Substanzmissbrauchsrisiko (eher wenn unbehandelt)
·         Verbesserung der Koordination und Graphomotorik
·         Pemolin = 2. Wahl (Lebertoxizität)
Pharmakodynamik:
·         Wirkmechanismus nur zum Teil bekannt
·         Dopaminerge Agonisten (c-Erhöhung des Neurotransmitters Dopamin u.a. Striatum)
Dosierung:
·         Beginn niedrig; langsame Steigerung; nach 3 Wochen Plateau mit Stagnation
·         Kleine Dosis vor Zubettgehen evtl. Einsschlafen erleichtern
·         Zw. 2 Einnahmen evtl. Dysphorie, Reizbarkeit, Rebound-Hyperaktivität – Retardpräp.
·         Evtl. Retard und schnellfreisetzendes Präparat am Morgen
·         Nach Verhaltensbeobachtung austitrieren
Pharmakokinetik:
·         Große interindivid. Schwankungen in Bezug auf Resorption und Bioverfügbarkeit
·         Antazida verschlechtern Resorption
NW:
·         Bei tiefgreifenden Entwicklungsstörungen häufiger
·         Längenwachstum, Appetitlosigkeit, GI-Störungen, Gewichtsverlust
·         Bei hohen Dosierungen Exazerbation von Zwangssymptomen
·         Nägelkauen, Haaredrehen/-ausreissen
·         Pulsfrequenz-, RR-anstieg
·         Reboundphänomen (Dysphorie, Reizbarkeit, Hyperaktivität)
·         Einschlafschwierigkeiten, Nervosität, Ängstlichkeit
·         Traurigkeit, gesteigerte Reizbarkeit, anklammerndes Verhalten
·         Psychotische Reaktionen
·         Pemolin: hepatotoxisch
Absetzen der Medikation:
·         Dysphorische Reaktionen, Rebound-Schlafstörungen od. verstärkt ADHS-Symptome
Vorsichtsmaßnahmen und Anwendungsbeschränkungen:
·         Ämgstlichkeit, Anspannung, agitiertes Verhalten oder Ruhelosigkeit
·         Psychotische Symptomatik
·         Kardiovaskuläre Vorerkrankungen
·         Erhöhte zerebrale Erregbarkeit
·         Hyperthyreose (Psychostimulanzien Hypothyreose auslösen); euthyreote Unterfkt.
·         Pemolin hepatotoxisch
·         BB-kontrollen (Leukopenie, ernährungsbedingte Anämie)
·         Missbrauch (oral, iv, nasal) mit Toleranzentw. Und psych. Abhängigkeit
·         Demaskierung v. Tics (ADHS 5.-6. Lj., Tics 7.-8. Lj.); n. Absetzen rasch Ausgangsniveau
·         In manchen Fällen unter Stimulanzien Besserung der Tics; 5-10% Verschlechterung
·         Toleranzentwicklung bei 15% (Dosisanpassung; Substanzwechsel)
·         Vorsicht bei Alkohol- und Medikamentenmissbrauch
KI:
·         Psychot. Störung
·         Lebererkrankungen: kein Pemolin
·         Vorsicht bei pos. Fanmilienanamnese bzgl. Tourette-Syndrom
·         Anorexie
·         Neigung zu Ängsten
·         Engwinkelglaukom
·         Thyreotoxikose
·         Tachyarrhytmien, Angina pectoris, ausgeprägte Hypertension
·         Pat. Mit MAO-Hemmern
Hinweise für Pflege:
·         Multimodales TH-Konzept mit Psychoedukation und verhaltentherapeutischen Interventionen
·         Retardtabletten im ganzen geschluckt; Hülle kaum verdaut (Stuhl)
·         Nicht abrupt absetzen
·         Einschlafschwierigkeiten bei Einnahme am späten Nachmittag
·         Einnahme zu oder nach Mahlzeiten; KO von Gewicht und Länge
Wechselwirkungen:
·         MAO-Hemmer: hypertensive Krise (Freisetzung großer Mengen Noradrenalin)
·         Fluoxetin: verstärkt antidepressive Wirkung
·         Venlafaxin: Fallbericht Serotonin-Syndrom
·         Johanniskraut: RR-anstieg, Herzrhythmusstörungen, ZNS-Stimulation
·         Sertralin/D-Amphetamin: Verstärkung d. Wirksamkeit b. Depressio, Dysthymie, Zwang
 
 
 
 
 
Methylphenidat:
Pharmakodynamik:
·         Hemmt selektiv präsynaptischen Transporter (z.B. Wiederaufnahme) für Dopamin und Noradrenalin
Dosierung:
·         2,5mg 2 mal tägl.; wöchentlich um 2,5-5 mg steigern; max. 60 mg/Tag
·         Retard: 18-20 mg morgens; wöchentlich um 18-20 mg steigern; bis 60 mg
·         (Narkolepsie: 10-60 mg; übliche Dosierung 10 mg 2-3 mal am Tag)
Pharmakokinetik:
·         Bioverfügbarkeit über 90%
·         Max. Plasmaspiegel: Tbl.: 0,3-4 Std.; Retard: 1-8 Std.
·         Wirkungseintritt nach 0,5-2 Std.
·         Eliminationszeit nach 2-4 Std; Retard im Mittel 3,4 Std
·         Wirkdauer: 3-5 Std.; Retard: 8-12 Std.
·         Verstoffwechselung: metabolisiert durch CYP2D6; hemmt CYP2D6 und 2C9
NW:
·         Nervosität, Ängstlichkeit, Schlafstörung, Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Cephalea, Benommenheit, Weinerlichkeit, Rebound-Depression, selten psychot. Reaktionen, Tourette, Tics, sozialer Rückzug, Abgestumpftheit
·         Bauchschmerzen, Übelkeit, Gewichtsverlust, Darmträgheit/Verstopfung bei Concerta
·         Pulsfrequenzanstieg, Schwindel, Hypertension, Palpitationen
·         Wachstumsverzögerung
·         Allerg. Reaktionen (Pharyngitis, Sinusitis, Husten, Ausschlag, Leukopenie, Bbstörung, Anämie, Haarausfall)
·         Überdosierung: Erbrechen, agitiertes Verhalten, Tremor, Hyperreflexie, Tremor, Verwirrung, Halluzinationen, Delir, kardiovaskuläre Störungen, Tachykardie, Hypertension
 
Atomoxetin:
·         Keine euphorisierende Wirkung, kein Rebound, weniger Gefahr psychot Symptomatik/Tics/emotionale Auffälligkeiten auszulösen
·         Erste positive Verhaltenseffekte nach ca. 1 Woche; volle Wirkung nach 4-6 Wochen
·         Nicht durch Betäubungsmittelgesetz geregelt
·         Kombination mit Risperidon, Benzamiden, Methylphenidat möglich
Pharmakodynamik:
·         Selektive Blockade der Noradrenalin-Wiederaufnahme: steigert Verfügbarkeit von Dopamin und Noradrenalin im frontalen Cortex
Dosierung:
·         Bis 70 kg: mit 0,5 mg/kg/Tag beginnen und nach frühestens 3 Tagen auf Zieldosis von 1,2 mg/kg/Tag steiger; 1-2 mal tägl. (morgens und später Nachmittag)
·         Über 70 kg: mit 40 mg/Tag beginnen und nach frühestens 3 Tagen auf Zieldosis von 80 mg/Tag steigern; nach 2-4 Wochen keine adäquate Wirkung: max. 100 mg/Tag
·         Bei Störung der Leberfunktion: Hälfte der Dosis; schwerer Störung: Viertel
Pharmakokinetik:
·         Schnelle Absorption; mit/ohne Nahrung eingenommen
·         Max. Plasmaspiegel nach 1-2 Std.;
·         Plasmaeliminationshalbwertszeit: 5 Std.; CYP2D6 u. CYP2C!)
NW:
·         Cephalea, Rhinitis, Husten, Schmerzen im Epigastrium, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Müdigkeit, Stimmungslabilität
·         Appetitminderung und Gewichtsverlust (zu Beginn) dann Gewichtszunahme
·         Reizbarkeit, Schlöafstörungen, Sedierung, Mundtrockenheit, Verstopfung, Mydriasis, Tremor, Juckreiz, Depression
·         Beginn: Anstieg von Puls und RR
·         Einzelfälle: Anstieg der Lebertransaminasen und Bilirubin
Absetzphänomene:           keine Hinweise
Vorsichtsmaßnahmen:
·         Art. Hypertonie, Tachykardie, kardiovaskulären, zerebrovaskulären sowie hepatischen Erkrankungen mit Vorsicht einsetzen
·         Störung der Leberfunktion: Kontrollen der Lebertransaminasen
KI:
·         Keine gemeinsame Gabe mit MAO-Hemmern
·         Engwinkelglaukom
Überdosierung:      unbekannt
Schwangerschaft/Stillzeit:          Kategorie C; geht bei Ratten in Muttermilch über
Pflege:           Puls und RR, Gewicht und Länge kontrollieren
Wechselwirkung:
·         SSRI (Paroxetin, Fluoxetin): Anstieg des Atomoxetinplasmaspiefgels
·         MAO-Hemmer: nicht kombinieren; frühestens nach 2 Wochen Absetzen
·         Methylphendat: möglicherweise Verstärkung des RR- und Pulsanstiegs
 
Clonidin
·         Catapresan, Catanidin; in erster Linie bei Hypertonie
·         ADHS: reduziert Übererregbarkeit, agitiertes Verhalten, Schlafstörungen, Aggressivität
·         Kombi mit Methylphenidat od. D-Amphetamin möglich; (lindert Schlafstörungen)
·         Bei Heroin und Nikotinentzug gegen Hyperaktivität
·         ADHS: 0,05-0,3 mg/d; dissoz. Verh.: 0,15-0,4 mg/d; Angstst.: 0,15-0,5 mg/d
·         Oral und perkutan; Spitzenplasmaspiegel nach 3-5 h;
·         Tbl.: Wirkung nach 30-60 min.; Pflaster: 2-3 d (hält bis zu bis 7 d)
·         NW: Sedierung, Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Gedächtnisstörungen, Cephalea, Mundtrockenheit, art. Hypotension; Hautreaktionen bei Pflaster
·         Absetzreaktionen nach längerfristiger Behandlung (1-2 Monaten)
·         VORSICHT! 5 berichtete Todesfälle bei Kombination mit Psychostimulantien
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